类风湿关节炎和狼疮一类的免疫病患者为什么不能打新冠疫苗,因为疫苗注射的注意事项中明确建议了“自身免疫疾病患者不能注射”,这基本属于说明书禁忌症的范畴。以上是我在今天注射新冠疫苗时了解到的,由北京朝阳疾控发的知情同意书(估计是更高级的专业部门设计的)和电子问卷调查表都说明:“自身免疫疾病患者不能接种新冠疫苗”
我最近治疗干燥症有一点心得。注意是此处讲的是“干燥症”,不是“干燥综合症”,后者是有严格西医诊断的,我治疗的这几例不完全是干燥综合症,有的只是疑似,对于中医来说可以统称为“燥证”,如果关节症状明显可以称为“燥痹”。访问金大夫的新浪博客:金大夫的八仙桌西医讲的“干燥综合征”其实叫“Sjgren's syndrome”舍格伦综合征更合适,因为所谓“干燥综合征”的基本病理机制是:“淋巴细胞侵犯柱状上皮细胞”,可以发生腮腺、唾液、泪腺等外分泌腺,也可以发生在肾间质、肺间质、消化道粘膜、肝汇管区,造成肾小管酸中毒、肺纤维化或其他病症,在这些根本没有“干燥”症状的情况下,“干燥综合征”就有些误导的嫌疑,再加上有许许多多的有“干燥”症状的人根本不是“干燥综合征”,所以“干燥综合征”还是叫做“舍格伦综合征”更合适。那么中医把“舍格伦综合征”当做“燥证”或“燥痹”来治是不是不合适了?我认为这种做法至少不全面,中医不可能根据“淋巴细胞侵犯柱状上皮细胞”这一病理机制建立一个统一的中医病机,因为“眼干”、“口干”、“咳嗽”、“痿软”对于中医来说病机可能相同也可能不同,中医治病应该是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,这就是中西医不能对号入座的原因,鸡同鸭,神父对和尚,能划等号吗?还是各自按各自的方法解决问题的好。因此我也认为中医不宜搞西医的标准化,因为西医可以被“证伪”,中医很难被“证伪”,所以中医很难“科学”的标准化。(注意,这里有一个悖论,可证伪的是科学的,是不一定正确的,不可证伪的是非科学的,也不一定是错误的,因此科学的词性应该是中性的,“科学的”不一定是“正确的、好的”)没搞明白,没关系,你只要记住“干燥”≠“干燥综合征”“干燥综合征”≠“干燥”,还有西医的“干燥综合征”≠中医的“燥证”,就行了。还是不懂,没关系,你只要记住,生病时要看正规的医生就行了。中医的燥证分类比较复杂,是因为中医的辨证体系复杂,有从“气血”辨的,有从“脏腑”辨的,而且燥邪属阴属阳还有争议,所以还有从“内燥、外燥”、“阴燥”、“阳燥”来辨的。我想大致可以从有无邪气来辨证,分为外燥、内燥有外邪的为外燥,不单“六淫皆可化火”,六淫也皆可化燥,燥邪伤人可分温燥、凉燥,风、寒、暑、湿、火都可以表现为干燥的症状,其中风、火为阳邪易伤津液化燥比较常见,暑邪虽易夹湿,但暑热伤津湿阻气机,也可以造成口干心烦肌肤燥热等干燥症状,湿为阴邪,常阻气机,使体内水液停滞,可造成口燥咽干不欲饮水,寒邪除和燥邪合并成为凉燥外,寒邪可以阻遏卫阳,使表气运行不畅,若患者兼有内热,则内外合邪造成烦躁口渴发热等不适。无外邪的为内燥,可按气血阴阳分为:阴虚、气虚、气阴两虚、阴虚内热、阳气亏虚、气滞血瘀、气虚血瘀等证候。外燥:温燥,燥火合邪为温燥,可用清燥救肺汤。凉燥,杏苏散或千金麦门冬汤风邪致燥,四物汤加黄芩、秦艽、防风火盛致燥,随火热之邪和正气的偏重,可以清胃散、黄连解毒汤、普济消毒饮直折火势,或竹叶石膏汤清热生津暑邪致燥,白虎汤加人参或苍术,湿邪致燥,常见舌苔厚腻,湿热重可用龙胆泻肝汤或茵陈蒿汤,湿浊重可用达原饮加大黄。亦或脾胃气虚,过食生冷或过用寒凉,湿浊困脾,阴火上升,可用东垣之升阳益胃汤、升阳散火汤或补脾胃泻阴火升阳汤。寒邪致燥,多为寒邪重症或表寒里热,可用大青龙汤表里双解。内燥:阴虚,可按脏腑归属分别选用益胃汤、增液汤、沙参麦冬汤、一贯煎或六味地黄类气虚,治以培土生金法,参苓白术丸或补中益气汤气阴两虚,补中益气合六味地黄阴虚内热,知柏地黄丸合青蒿鳖甲汤阳气亏虚,理中汤、附子理中汤酌加滋胃阴之品。气滞血瘀,血府逐瘀汤气虚血瘀,补阳还五汤此为初步分证论治,有待完善中我治疗干燥症的医案另详。参考书目:《焦树德方剂心得十讲》《任应秋中医各家学说讲稿》《类证治裁》《痹病古今名家验案全析》
一个尝试性的回答
以下由本人自文献翻译,不当之处还望指正。 脊柱炎国际工作组(ASAS)对中轴型脊柱炎的新分类标准(2009年)对于发病年龄45岁以下,病程在3个月以上的不明原因的腰背痛患者,符合以下条件的,可考虑中轴型脊柱炎(axial spondyloarthritis)影像学的骶髂关节炎改变,加上至少一条脊柱炎的特征表现;或:HLA-B27阳性,加上至少两条脊柱炎的特征表现。注:影像学的骶髂关节炎表现指:在核磁共振(MRI)中高度提示为脊柱炎的活动性(急性)骶髂关节炎症表现,或,按照修订的纽约标准确定的放射学骶髂关节炎表现。脊柱炎特征表现包括:炎性背痛,关节炎,附着点炎(跟腱),葡萄膜炎,指炎/趾炎,银屑病,克隆恩氏(crohn’s)病/溃疡性结肠炎,对非甾体抗炎药反应好,脊柱炎家族史,HLA-B27(+),CRP升高(仅当存在炎性背痛的时候才作为特征之一)。炎性背痛是指:以下5条中至少有4条,第一,40岁以前发病,第二,隐匿起病,第三,活动后缓解,第四,休息后不减轻,第五,夜间痛起床后好转。外周型脊柱关节炎(peripheral spondyloarthritis)分类标准原文出处:Ann Rheum Dis2011;70:25–31关节炎,或附着点炎,或指(趾)炎,加上以下至少一项:*葡萄膜炎*银屑病*炎性肠病*前期感染*HLA-B27(+)*骶髂关节影像学改变或加上以下(剩余的)至少两项。*关节炎*附着点炎*指(趾)炎*既往有炎性背痛史*脊柱关节炎家族史注释:关节炎通常是下肢不对称的寡关节炎,关节炎和其他炎症都要由医生证实;附着点炎不限于跟腱,其他部位也可以(在中轴型SpA分类标准中只限跟腱炎);附着点炎可发生在过去或现在,指附着点有自发痛或压痛;炎性背痛仅限于过去曾出现,如果目前有炎性背痛则应使用中轴型SpA的分类标准;前期感染指,在关节炎/附着点炎/指(趾)炎,发病前1个月内出现的,尿道炎/宫颈炎/腹泻;脊柱关节炎家族史指:一级或二级亲属有①强直性脊柱炎②银屑病③急性葡萄膜炎④反应性关节炎⑤炎性肠病;骶髂关节影像学改变指:按修订的纽约标准,双侧2-4级,单侧3-4级改变,或核磁(MRI)出现活动性骶髂关节炎表现。脊柱关节炎(SpA)分类标准的应用:原因不明的腰背痛3个月以上,发病年龄在45岁以下,有或没有外周关节表现,均使用中轴型脊柱关节炎的分类标准。仅有外周关节炎表现的,使用外周型脊柱关节炎分类标准。中轴的加上外周的,合成通用的脊柱关节炎分类标准。
北京风湿病年会的课堂笔记报告人:北京协和医院免疫科 田新平教授风湿病患者能不能接种疫苗?这是个天天有人问的难题,其实问题是双向的,接种疫苗会不会得风湿病?田教授都给了很好的回答。非常钦佩田教授这种切中临床实际的研究风格。一、流感疫苗系统性红斑狼疮患者,病情活动或使用免疫抑制剂时,不推荐注射流感疫苗。类风湿关节炎患者,病情活动、使用免疫抑制剂、具有易感遗传背景者谨慎使用。二、乙肝疫苗病情稳定的系统性红斑狼疮患者注射乙肝疫苗是安全的。三、肺炎疫苗风湿病患者接种肺炎球菌疫苗是安全的。访问金大夫的新浪博客:金大夫的八仙桌总结1、接种疫苗是安全的,虽然与风湿病有一定的相关性,但发病罕见。2、风湿病患者接种疫苗总体安全性良好。3、风湿病患者不宜接种活疫苗4、风湿病患者对疫苗的免疫反应降低,但仍然是一种经济有效的保护措施。5、病情稳定、没有使用免疫抑制剂的患者可以接种疫苗。6、使用生物制剂的患者,接种疫苗的时间与保护作用相关。(使用生物制剂当天接种疫苗,产生的抗体水平与使用传统免疫抑制无异;如果使用生物制剂3周后接种疫苗,产生抗体的反应明显降低。)灭活疫苗和组分疫苗肺炎球菌疫苗、甲肝乙肝疫苗、流感疫苗、白百破疫苗、流感嗜血杆菌B疫苗、脑膜炎球菌疫苗减毒活疫苗麻疹、腮腺炎、风疹疫苗脊髓灰质炎疫苗水痘疫苗卡介苗伤寒疫苗黄热病疫苗
Sterling G. West教授写给风湿科医生的十条金规则,注意“事事无绝对”,这只是常规的想法,千万不可以当作定律来用。但是,写给病人看也是有意义的,太多的病人被“神医”、“大师”忽悠,搞不清楚自己究竟有没有病,大病还是小病,于是太多的病人会纠缠于一些根本不需要治疗的症状,以为自己还活着完全是受到了大师的“加持”。其实人总会有这样那样的不舒服,不是所有症状都需要秘笈来解决。看看这些“金规则”也许能帮助你在“听讲”“看病”时有一些自己的独立见解,不那么容易的被人忽悠、恐吓。注,原文链接:风湿病的十条金规则(英)。本文为金大夫翻译,每条下面的一段是金大夫加的注解,不妥之处还望指正。访问金大夫的新浪博客:金大夫的八仙桌第一条,完善的询问病史和配合肌肉关节的解剖学知识的体格检查,对诊断非常重要。无论如何医生一定要亲自诊察病人。隔空遥诊的大师根本就不知道你有没有病。第二条,不要轻易申请一个检查,包括抽血或X线,除非你知道为什么要做这个检查,或者检查的结果是阳性时你应该采取什么措施。乱检查正成为乱开药之后医院又一歪风。第三条,急性单关节炎要抽关节积液检查,已除外“化脓性关节炎”和“晶体性关节炎”。医生说的“关节炎”指的不单是关节痛,一定要包括关节的肿胀或局部发红发热等征候,所以“关节痛”不等于“关节炎”。肿胀也是有特定表现的,太常见病人对肿胀的判断和医生的不同,这就是你该听医生的时候。晶体性关节炎指的是“痛风”“假痛风”一类的关节积液里可以检查到化学物结晶的关节炎。第四条,慢性单关节炎要做滑膜的活检,即病理检查。慢性关节炎是指:大于8周的,不能确诊的关节炎。那么相对的,8周之内的就是急性关节炎。注意这两条说的都是“单”关节炎,多关节炎另当别论。第五条,痛风很少发生在绝经期前的妇女身上,也很少发生在接近脊柱的关节上。接近脊柱的关节包括,髋关节、肩关节。第六条,大部分肩关节痛是关节附近的组织病,比如滑囊炎、肌腱炎。大部分的下背痛是无需外科干预的。如上所述,大部分的肩周炎并不是肩关节的骨质改变。关于下背痛,即腰痛、腰背痛,有调查显示,大约有三分之二的成年人曾有过腰背痛,这大概是仅次于感冒的第二常见病,大部分不仅是不需要外科治疗,其实也不需要长期的内科治疗,改变生活方式,加强运动锻炼是非常重要的。有评估显示,腰背痛是被明显“过度医疗”的疾病之一。第七条,骨性关节炎如果累及“原发骨性关节炎”不常累及的关节,比如:掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节、踝关节,要注意排除代谢性疾病造成的关节损害。这一条有点专业,留给医生看吧。骨关节炎就是常说的“骨质增生”或者“骨刺”,只是更强调“炎”字,可以简单的理解为在骨刺造成关节病的发作期。第八条,原发性纤维肌痛综合征患者的第一次发作很少在55岁之前,原发性纤维肌痛综合征患者也很少有实验室指标的异常。“原发性纤维肌痛综合征”究竟是不是风湿免疫病还有争议,基本上患者会抱怨全身肌肉疼痛,还有全部的免疫学检查正常,通常使用止痛药物的效果不如抗抑郁药物。第九条,类风湿因子(RF)阳性的不全是类风湿,抗核抗体(ANA)阳性的不全是系统性红斑狼疮。这条太有意义了,希望病人们大声的念几遍,几乎每次门诊都会遇到拿着化验单吓得要死的病人,注意:RF(+)≠类风湿,ANA(+)≠系统性红斑狼疮。第十条,风湿病的患者如果出现发热或者多系统的损伤,第一要排除的是“感染因素”,排除感染之后才考虑原发病的缘故。因为感染造成的死亡明显要多于风湿病造成的死亡。这的确是切中实际的经验之谈。在和疾病的相处中,知识就是我们最大的资本。